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Publishedonline:22April
摘要
近来在隐球菌脑膜炎诊断和管理方面取得了可喜的进展，而且一直在改善长期生存。治疗的关键检测使得隐球菌脑膜炎的诊断变得快速、实用和实惠。以隐球菌抗原为靶向的筛选和治疗方案是抗逆转录病毒治疗(ART)降低早期死亡率有效的方法。相对其它替代治疗方案，尽管两性霉素管理起来较为困难，氟康唑在隐球菌脑膜炎最为流行的中低收入国家难以获得，但两性霉素B和氟康唑是改善生存率最优选管理方案。用系列脑脊液穿刺治疗控制增高的颅内压力已被证实对存活有益。在诊断隐球菌脑膜炎后4周延迟ART治疗和改善生存有关。幸运的是，一些新的措施已经成为改善隐球菌脑膜炎患者预后的主导。该综述比较了不同抗真菌治疗组合的有效性。
Keywords：HIV.AIDS.Cryptococcalmeningitis.Immunereconstitutioninflammatorysyndrome.Review.Antiretroviraltherapy.Antifungaltherapy
概述
隐球菌脑膜炎仍然是全球范围内HIV相关死亡的主要原因，尤其是在撒哈拉以南非洲、南部和东南部亚洲最严重的疾病负担。即便给予抗真菌治疗，急性隐球菌脑膜炎的住院死亡率仍高居不下，可从30%至50%不等。尽管ART引入后长期死亡率下降，但在低收入国家，ART的覆盖还没达到让所有个体减少隐球菌发病率的程度。除了高的死亡率外，隐球菌脑膜炎的发病率也高。存活者还遭受不可逆的失明、失聪以及神经认知障碍。
隐球菌脑膜炎的诊断
脑脊液（CSF）墨汁染色：最常用的方法，但灵敏度小于86%。在真菌负担低时，墨汁染色尤其不敏感。当培养的真菌负荷低于菌落（CFU）/ml时，墨汁染色的敏感性下降至42%。
培养被认为是隐球菌脑膜炎的金标准，但有诸多弊端。真菌培养需要实验室设施、电力和训练过的实验室人员。不仅需要至少7天才能生长，而且需要10天以上才能进行可靠的定量计数。尽管用较多量的脑脊液可以提高培养阳性率，但当真菌负荷低时，培养还可能产生假阴性结果。如用ul未稀释脑脊液和10ul按照1:10稀释的脑脊液相比，灵敏度从82.4%改善至94.2%。
脑脊液、血清或血浆隐球菌抗原（CrAg）检测成为隐球菌诊断的基本手段，所有HIV感染者怀疑隐球菌或任何有中枢神经系统（CNS）症状的都应该检测脑脊液中的隐球菌抗原。
Jarvis等测试了CrAgLFA检测南非有隐球菌病史的62例患者的血清，当脑脊液CrAg阳性时，血液中CrAg灵敏度超过99%。
乌干达和南非的一些多中心诊断研究发现，脑脊液CrAgLFA检测的灵敏度高达99.3%，特异性为99.1%。
CrAgLFA滴度半定量显示和治疗前定量培养有相关性，但还没发现其对治疗反应的监测作用。当CrAg滴度超过1:时，被认为有着较高的死亡率，有一定预测价值。
此外，非特异的真菌感染标记物对免疫功能不全患者的隐球菌诊断的作用受到北京治白癜风的中医院白癜风专家会诊
