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王维英应用四妙散的临床经验

四妙散出自清·张秉成《成方便读》，由苍术、黄柏、牛膝、生薏仁组成，专治湿热下注证。原方中黄柏清热燥湿为君；苍术燥湿健脾为臣；牛膝补肝肾、强筋骨、活血通经，兼可引药下行，同时为佐使药；生薏仁渗湿泄浊，导湿热从小便而出为佐药。全方具有清热利湿活血之功效。目前临床多用于治疗风湿性关节炎、慢性湿疹、阴道炎等多种疾病。导师王维英主任医师，从事内科临床、科研、教学工作二十余年，临床以各种原发及继发性肾脏病、免疫性疾病及其并发症的中医诊疗为其研究方向，尤对紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭颇有心得。笔者跟师学习期间，王师谨守肾科疾病多因湿邪为患，且湿邪粘滞，缠绵难解，湿与热合，更加不易速愈之病机，异病同治，变通应用，每获良效。兹举验案如下。1、肾性血尿张某，女，35岁，年9月14日初诊。镜下血尿1年余，伴腰痛疼痛，重着而热，尤阴雨天气为甚。多次查尿常规异常，潜血+～3+，蛋白-。医院x线、B超、肾孟静脉造影、膀胱镜检、尿培养等检查无异常发现，诊断为“隐匿性肾小球肾炎”，经西医抗感染、止血等治疗无好转，现求中医治疗。症见：腰部疼痛，重着而热，小便刺痛，咽红，充血，舌红、苔厚黄腻，脉濡数。查尿沉渣：潜血+2，红细胞87／HP，红细胞信息：非均一性。中医诊断：尿血，证属湿热下注，兼有风热证，治宜清热祛湿，祛风利咽。方以四妙散加味：苍术30g，黄柏12g，生薏仁15g，怀牛膝15g，僵蚕12g，蝉蜕12g，茜草15g，紫草15g，猫爪草l5g，甘草6g,7剂，水煎服，1剂／d。二诊，腰痛明显缓解，无小便刺痛，咽淡红，舌红、苔薄黄腻，脉数。查尿沉渣潜血2+，红细胞45／HP，红细胞信息：混合性。继以上方加减，14剂，水煎服，1剂／d。三诊，诸症悉平，查尿常规阴性，继上方调理2月，随访半年尿检正常。按：本案中医归属“尿血”范畴，王师认为?本病初为外邪引病，其中风邪合并它邪居多，风热毒邪为主要病因，以实证为主。风邪贯穿整个疾病过程，多兼有湿邪。将病机主要概括为风、热、湿三个方面。而肾病的湿热证与诸多实验室检查有一定的相关性，红细胞，白细胞管型等都是湿热毒邪的标志。本病患者感受外感风热，内有湿邪，风热邪侵袭人体，入里化热，扰动血分，损伤肾络，而致肾性血尿。当以清热燥湿，祛风止血，选四妙散清热燥湿，依据本病病机及发病特点，加茜草、紫草以清热止血；马鞭草、猫爪草以清热散结；僵蚕、蝉蜕以祛风利咽。使湿去热清风散，疾病得愈。2、尿道综合征吴某，女，60岁，年8月4日初诊。1月前因生气出现尿急、尿频、尿痛，经抗感染治疗，症状未完全缓解。2天前无明显诱因症状加重，现求中医治疗。症见：尿急、尿频、尿痛，闻滴水声尿意增加，伴乏力、纳差，舌边尖红、苔黄厚腻，脉滑。查尿常规及尿细菌培养无异常。中医诊断：淋证，证属膀胱湿热证。治宜清热利湿，理气通淋。方以四妙散加味。处方：苍术30g，黄柏10g，川牛膝15g，生薏仁15g，滑石18g，生甘草3g，瞿麦15g，车前子15g，枳壳10g，川楝子12g，灯心草3g，淡竹叶6g。7剂，水煎服，l剂／d。嘱患者多饮水，转移注意力。二诊，尿频、尿急、尿痛较前明显缓解，仍乏力、纳差，舌淡红、苔黄，脉数。原方加炒白术、茯苓以健脾益气，继服14剂而愈。按：本案中医属“淋证”范畴，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉??环阴器，抵少腹，夹胃属肝，??”“肝足厥阴之脉??是主肝所生病者，??遗溺，闭隆。”患者情志不遂，肝气郁结，气郁化火，气火郁于膀胱，膀胱气化失司，湿热乃生。本例淋证病机为湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。故以四妙散清热燥湿；滑石、车前子、瞿麦以清热利水通淋；《本草纲目》云：“楝实，导小肠膀胱之热，因引心包相火下行，??。”故加川楝子清肝火、泻郁热、行气止痛；枳壳以宣肺气，醒脾运，畅三焦；灯心草、淡竹叶少量以清心导火。湿热得清，膀胱得以气化，三焦通利，气机调顺，疾病则愈。3、过敏性紫癜陆某，女，12岁，年8月15日初诊。1年前无明显诱因出现双下肢紫斑，伴关节疼痛，医院，诊断为“过敏性紫癜”，给予强地松25mg等药物治疗病情好转，关节疼痛消失，强的松减量至10mg，再次出现紫斑，医院治疗病情未能好转，仍口服强的松10mg／d，活动后双下肢反复出现紫斑，伴关节疼痛。1W前无明显诱因再次出现紫斑，现求中医治疗。症见：双下肢散在针尖样大小紫斑，按之不褪色，不高出皮肤，口干不欲饮，下肢困重，尿短赤，舌红，苔黄腻，脉数。查血常规及尿常规无明显异常。中医诊断为：紫斑，证属湿热发斑证，治宜清热利湿，解毒消斑。方以四妙散加减。苍术15g，黄柏9g，生薏仁10g，川牛膝10g，连翘10g，白茅根10g，紫草10g，茜草10g，生地10g，玄参10g，丹皮10g，甘草6g。7剂，水煎服，1剂／d。二诊，活动后紫斑明显减轻，仍关节疼痛、下肢困重，舌淡红，苔黄腻，脉数。继上方加木瓜、桑枝以舒筋通络。2O剂，水煎服，1剂／d；强的松5mg／d。三诊，诸症悉平，停强的松，继上方加减，1月后症状体征全部消失。继服2W巩固疗效。按：本案中医归属“紫斑”范畴，本病初期多以风热之邪由表而人，人里化热，热迫血行发为紫斑。患者使用激素治疗，病情好转，活动后仍反复出现，王师认其因激素性“辛热”而“解郁毒”，但其“辛热”之性常有耗伤气阴之弊，“毒”邪被解，气阴更虚，助生湿热；湿热壅盛，阻滞脉络，血溢脉外而发斑。湿邪粘滞难祛，故当祛邪为先，邪去正自安。故以四妙散治紫斑，重在治本。故以四妙散清热燥湿；白茅根、连翘清热解毒；紫草、茜草化淤消斑；生地、玄参、丹皮凉血止血，引血归经。使湿热祛，脉络通，血归其道而愈。4小结四妙散以药少力专、疗效稳定、药性平稳而著称，是治疗湿热下注的代表方剂。《诸病源候论》云：“水病者，由脾肾俱虚故也，肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，??”。王师将四妙散应用于。肾科疾病，而肾科疾病多与水液代谢紊乱有关，外邪入里化热，与水液代谢紊乱结合在一起，最终形成湿热证候的表现。若湿热稽留日久，脉络为之阻滞，亦可形成淤血之证。《素问·至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”“诸湿肿满，皆属于脾。”从中医辨证角度，肾科疾病在其发生及发展过程多表现为湿热下注证。在四妙散的临床应用中，王师以苍术为君药，取其辛散苦燥，意在燥湿健脾，重在治本；黄柏，取其苦以燥湿，寒以清热，以清下焦之湿热；生薏仁，取其甘淡渗湿，导湿热于小便出，合苍术以强化健脾化湿，脾健则湿无来源。牛膝，补肝。肾，强筋骨，活血通经，兼以引药下行。全方共清热、利湿、活血之功，善治湿热下注之诸多病症。牛膝、薏苡仁具有明显的抗炎和镇痛作用，以二妙丸为基础经加味牛膝和薏苡仁后的四妙散成为一剂具有免疫调节作用的良药。王师应用四妙散积累了丰富的临床经验，疗效显著。在临床上对疾病的正确辨证是治疗有效的前提，灵活运用经方、验方，必须以辨证论治为基础，从而做到“同病异治、异病同治”。