赵明辉教授
专家简介
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医院肾内科主任医师
北京大学肾脏病研究所所长、北京大学教授
北京大学-清华大学生命科学联合中心（CLS）研究员
亚太肾脏病学会常务理事
中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会主任委员
中华医学会肾脏病学分会副主任委员
北京免疫学会理事长
随着国内外肾脏病学科的持续发展和进步，以及肾活检病理在全国的普及，我国肾脏病领域对肾小球疾病的认识也达到了国际先进水平。鉴于近年的进展，多种肾小球疾病在病因、发病机制和临床病理表现上相互交叉和重叠，需要在诊断思路上加以厘清，以便针对病因，进行精准治疗。本文重点阐述膜增生性肾小球肾炎（MPGN）的诊断和治疗思路。
MPGN又称系膜毛细血管性肾小球肾炎和分叶性肾炎，属于肾脏病理学诊断范畴。其病理表现为光学显微镜下见肾小球毛细血管袢细胞和基质增生，呈分叶状，而最具诊断价值的病变为肾小球毛细血管袢双轨征形成。
确诊为MPGN后，根据年改善全球肾脏病预后组织指南的征求意见版，可以根据免疫荧光分为三种情况：免疫球蛋白（伴或不伴C3）阳性、单独C3阳性、免疫球蛋白/C3均阴性。
下面详述寻找病因的思路（附图1）：
（1）免疫球蛋白（伴或不伴C3）阳性
重点是三类疾病，感染、自身免疫性疾病和淋巴增殖性疾病。感染性疾病主要包括病毒感染如丙型肝炎病毒和乙型肝炎病毒等，细菌感染如感染性心内膜炎，寄生虫感染如疟疾，其它如立克次体等。自身免疫性疾病可见于狼疮肾炎和抗磷脂综合征等。淋巴增殖性疾病主要包括B细胞/浆细胞病，如具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病（MGRS）。
如无上述病因，则可诊断为特发性MPGN。
（2）只有C3阳性
意味着补体异常活化致病，如果电镜检查见电子致密物在抗肾小球基底膜内呈腊肠样沉积，支持致密物沉积病，电子致密物多部位沉积则可能为C3/C4肾炎。
（3）免疫球蛋白和C3均为阴性
主要为血栓性微血管病（TMA），电镜检查可见肾小球毛细血管内皮肿胀、内皮下填充电子稀疏物质，也可见双轨征。此外，电镜下也可见小动脉内皮肿胀、血栓形成和洋葱皮样病变。
图1寻找MPGN病因的思路
一般而言，补体异常活化是造成MPGN的重要原因，C3转化酶活性增强或不能及时灭活可以导致补体在循环和血管内皮上异常活化，从而导致低补体血症和TMA样病变。
值得注意的是，随着人口老龄化、血液系统肿瘤的增加和诊断技术的提高，肾脏病领域对MGRS类疾病的认识不断提高。事实上，MGRS可以导致上述三种荧光表现的MPGN，如因单克隆免疫球蛋白本身沉积在肾小球可以引起轻链沉积病、增生性肾小球肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积；而单克隆免疫球蛋白通过干扰补体活化既可以间接导致C3/C4肾小球病，也可以间接导致肾小球的TMA样病变。
明确病因则利于施以精准治疗。针对感染的致病微生物，需要抗感染治疗；自身免疫性疾病需要免疫抑制疗法；淋巴增殖性疾病则可根据B细胞/浆细胞的病因开展有针对的治疗乃至化疗。针对以补体异常活化为主要病因，以及涉及补体异常活化者，将有多种针对补体不同活化阶段的药物或生物制剂进入临床，如针对C5的单克隆抗体等。
如果在有免疫球蛋白沉积的范畴内未能明确病因，则诊断为特发性MPGN。年改善全球肾脏病预后组织指南的征求意见版建议，如果患者临床表现隐匿，只需支持对症；对于尿蛋白3.5g/d，无临床肾病综合征，且肾小球滤过率正常者，建议采用肾素-血管紧张素系统抑制疗法；对于表现为肾病综合征，血肌酐接近正常，可尝试糖皮质激素；临床上血肌酐异常（非新月体），有活动性尿沉渣者，建议使用糖皮质激素联合免疫抑制剂；表现为急进性肾炎/新月体肾炎者，可大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺等强化免疫抑制疗法。对于肾小球滤过率30ml/（min·1.73m2）的患者，则支持对症治疗。
此外，对于排除单克隆免疫球蛋白的中重度C3肾小球病，建议尝试吗替麦考酚酯，如无效则争取补体抑制疗法。
小结医路肾康MPGN涉及多种病因和发病机制，肾活检确诊后还应明确病因，做到对因治疗。如短时间无法获得检测结果（如补体及部分调节蛋白的基因、蛋白水平和活性套餐等），可先参照特发性MPGN治疗，等待检查结果再校正治疗方案。如尚不能检测，则建议留存标本备检，将有助于患者未来的诊断与治疗。
编辑/排版：vivi
校对：五百岁
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