由于近年来医学的发展，尤其是免疫检查点抑制剂问世以来，多个高级别循证医学证据的披露，尤其是国际多中心随机对照III期临床研究结果的公布，以PD-1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂已成功改写了多个实体瘤的治疗标准。但任何研究都无法完美解决临床工作中遇到的所有问题。比如，肾功能不全患者是被排除在这些研究之外的，无论肝癌或肾癌抑或其它实体肿瘤。就我本人参与的10余项国际多中心肝癌的免疫治疗临床研究，肾功能指标肌酐超过正常值1.5倍都是不能入组临床研究的。这就导致PD-1抑制剂的说明书多数描述为“本品在中度或重度肾功能损伤患者中使用的安全性和有效性缺乏数据”。虽然缺少高级别循证医学证据，那么肾功能不全患者能否应用PD-1抑制剂呢？
基础研究告诉我们，很多小分子药物是通过肾排泄和肝脏代谢的，若患者的肝肾功能不全，可能导致药物清除率下降，从而在体内积蓄毒性。而PD-1抑制剂属于大分子药物，不通过肝肾排泄，药代动力学数据也表明肾功能不全并不影响PD-1抑制剂的清除率，所以理论上肾功能不全的患者是可以使用PD-1抑制剂的，但需要临床数据来论证。然而这样的研究由于样本量少，很难开展多中心对照研究。因为今天门诊两例类似情况的患者就医，我搜集整理一下文献研究结合自己临床经验，回答一下这个问题：
BridgetteA.Kanz等人年发表一项研究，分析心、肝、肾功能不全患者应用PD-1抑制剂的疗效与安全性[1]。该研究纳入了共计27例基线器官功能不全的患者，其中11例心功能不全，17例患者为肾功能不全，11例心功能不全，8例患者多器官功能不全。接受PD-1抗体治疗后，27例患者中只有2例患者发生了3级免疫相关不良反应，1例是转移性肾癌，基线检查为肾功能不全（肌酐umol/L），用药后发生了3级免疫性肝炎，高剂量激素处理后缓解；另1例是非小细胞肺癌患者，基线检查为肾功能不全（肌酐umol/L），用药后发生了3级免疫性肝炎和结肠炎，高剂量激素处理后缓解。3例有基础肾功能损伤的患者出现了低级别的急性肾损伤，通过调整利尿剂剂量患者症状缓解，不需要皮质类固醇处理。7例肝功能不全患者中，未发现PD-1抑制剂导致的肝功能不全加重。在11例心功能不全患者（射血分数在10%至45%之间），有4例出现容量负荷加重，经利尿处理后好转。研究者评估了PD-1抑制剂对肾功能不全患者的影响，没有发现PD-1抑制剂治疗导致的器官功能恶化。虽然整体研究中有30%的患者发生了器官功能恶化，但都与PD-1抑制剂治疗无关。
年ZhaoD,等发表免疫检查点抑制剂药代动力学综述研究[2],表明大多数免疫检查点抑制剂在肾功能不全患者与肾功能正常的患者相比，轻度、中度或重度肾损伤患者的清除率相似，这表明在肾功能不全患者应用PD-1抑制剂不需要调整剂量。
有研究显示PD-L1抑制剂与PD-1抑制剂疗效相似[3]，不良反应更小，我们看看常用的几种PD-L1抑制剂对肾功能方面的描述。
阿替利珠单抗注射液说明书:肾功能损伤患者无需调整剂量。
度伐利尤单抗注射液说明书:对于轻度或中度肾功能损害患者，不建议调整本品剂量。重度肾功能损害患者数据有限，无法得出结论。
恩沃利单抗说明书:本品肾功能损害患者的临床试验数据有限。
免疫检查点抑制剂治疗期间出现的肾损伤大部分病理活检显示为急性间质性肾损伤，即免疫相关性肾炎，Hirsch,JamieS等分析了8名终末期肾病（ESKD）患者接受免疫检查点抑制剂治疗，结果显示未发生肾功能不全加重的不良事件。既往发表的在ESKD患者中使用免疫检查点抑制剂的病例，其irAE发生率与非ESKD患者相似（15%vs25%）[4]。另外一项多中心研究分析免疫检查点抑制剂使用期间出现急性肾损伤的患者[5]，危险因素包括合并用药（PPI,NSAID类药物）和基线肌酐清除率，在基线肌酐清除率低的患者中，尽管肾小球滤过率变化较小，但由于基础血清肌酐高，且肾脏储备功能较差，肾损伤在这类人群中更为明显。因此，肾功能不全患者接受免疫检查点抑制剂治疗似乎不会加重免疫相关性肾炎的发生，但这类患者比肾功能正常患者更易出现肾损伤加重，并且患者常常需要合并用药，包括有肾毒性的抗肿瘤药物以及PPI等，因此肾功能不全患者应用PD-1/PD-L1抑制剂需要谨慎合并药物，密切
