一文读懂肾性高血压用药
肾脏是调节人体血压的重要器官，而长期持续的高血压又会加剧肾脏病变，二者互为病因，又互相促进，形成恶性循环。我们将各种慢性肾脏疾病（CKD）导致的高血压，称之为肾性高血压。其发病率占成人高血压的5%，占儿童高血压的60%以上。
肾性高血压患者的降压目标值是多少？
蛋白尿是CKD患者肾功能减退的一个危险因素，当患者合并显性蛋白尿时，我们的降压治疗的靶目标在于白蛋白尿的值。在白蛋白尿＜30mg/d时，血压目标为＜/90mmHg，白蛋白尿在30～mg/d或更高时，血压目标为＜/80mmHg。
肾性高血压患者降压药物有哪些？
给予肾性高血压患者降压药物治疗的目的是通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生。指南建议18～60岁的CKD合并高血压患者在/90mmHg时启动药物降压治疗，而60岁以上的患者可适当放宽降压目标。降压药物治疗4大原则：标准剂量起始，对于高龄老人，降压药物从小剂量开始；根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始；优先选择长效制剂；个体化制定治疗方案。临床上常见的五类降压药物，如表1[1,2]。
表1常用五类降压药
常用五类降压药
肾性高血压患者如何合理选择降压药？
药物选择建议：①不建议ACEI和ARB两药联合应用；②初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB；③联合用药通常以ACEI或ARB为基础，联合CCB或利尿剂，或者三者联合[3]。
?ACEI或ARB在高血压肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能减退，改善CKD肾脏预后，故CKD患者首选ACEI或ARB，尤其对合并蛋白尿患者。应用ACEI或ARB，可以从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病者，用至可耐受最大剂量。CKD3～4期的患者使用ACEI或ARB时，初始剂量可减半，用药期间严密监测血钾和血肌酐水平以及肾小球率过滤，并及时调整药物剂量和剂型。
?CCB降压疗效强，主要由肝脏排泄，不为血液透析所清除，治疗肾性高血压无绝对禁忌症。对于有明显肾功能异常及盐敏感性高血压患者，推荐应用CCB，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。
?CKD1～3期患者，噻嗪类利尿剂有效，容量负荷过重的CKD患者，如CKD4～5期患者推荐应用袢利尿剂(如呋塞米)。利尿剂应低剂量，利尿过快可导致血容量不足，出现低血压。醛固酮拮抗剂与ACEI或ARB联用可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险。
?α/β受体阻滞剂能发挥心肾保护作用，可以考虑用于难治性高血压患者的联合降压治疗。
?对于终末期肾病透析患者(CKD5期)，因部分患者表现为难治性高血压，可多种降压药联用。但要避免在透析血容量骤减阶段使用降压药，以免发生严重的低血压。降压药物剂量需考虑到血流动力学变化以及透析对药物的清除情况而调整[4]。
用药期间应该注意哪些[1]？
?使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂期间，注意监测钠、钾、尿酸和钙浓度，有痛风病史者慎用，除非已接受降尿酸治疗。合并症状性心力衰竭优选袢利尿剂。
?螺内酯较依普利酮增加男性乳腺增生和ED风险，同时用药期间会引起血钾升高，避免联合应用补钾及保钾药。
?钙离子通道拮抗剂在用药过程中，会出现剂量相关的踝部水肿、颜面潮红、便秘，且女性多见于男性。左旋氨氯地平踝部水肿等副作用相对较少。
?ACEI不宜与ARB合用。ACEI与补钾或保钾药物合用会增加高钾血症风险。严重双侧肾动脉狭窄患者使用ACEI会增加急性肾衰风险。用药期间会出现干咳，如果因干咳而不能耐受者可换用ARB。
?β受体阻滞剂在用药期间应注意，有气道痉挛性疾病者禁用，必须应用时应选高选β1受体阻滞剂。同时避免突然停药。
肾性高血压患者生活中注意哪些[3]？
?低盐饮食，控制钠盐的摄入，非透析CKD患者为5-6g/d。
?控制体重，维持健康体重，避免肥胖或体重过低。
?适当运动，非透析CKD患者可每周适当运动，每次至少30min。
?饮食多样，适当摄入蔬菜和水果。
?戒烟限酒。
?调整心理状态，保持积极乐观的心态。
请谨记：饮食、运动+药物，教育、监测不能少。
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