由于相当部分内分泌糖尿病医师对于慢性肾脏疾病(chronickidneydisease，CKD)的认识往往不足，当糖尿病伴CKD时，内分泌糖尿病医师易盲目地将其归因为糖尿病肾脏病（diabetickidneydisease，DKD），而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。
需要注意的是，当糖尿病患者出现CKD时，不等同于DKD，而是存在如下三种情况：（1）DKD；（2）糖尿病合并非DKD（non-DKD）；（3）DKD合并non-DKD。其中，糖尿病患者中non-DKD的患病率为16%～83%，DKD合并non-DKD的患病率为3%～46%。
DKD的定义
DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率(glomemlarfiltrationrate，GFR)进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。
DKD的临床诊断依据
至少具备以下一条：
1.能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了non-DKD。
2.已有病理学诊断的支持：对于已行肾穿刺病理检查的患者，如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD诊断可确立。
DKD的临床诊断思路
1.糖尿病是否合并CKD
CKD诊断依据年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布的CKD评估与管理临床实践指南：
KDIGO慢性肾脏疾病诊断标准肾损伤标志（至少满足1条）
(1)白蛋白尿(AER≥30mg/24h；ACR≥3mg/mmol或30mg/g)；(2)尿沉渣异常；(3)肾小管相关病变；(4)组织学异常；(5)影像学所见结构异常；(6)肾移植病史GFR下降GFR≤60ml·min-1(1.73m2)-1注：AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白与肌酐比值以上两项中，满足任意一项指标持续超过3个月，即可诊断慢性肾脏疾病。
2.能否肯定高血糖为CKD的起始病因
1型糖尿病患者病程在10年以上，高血糖与CKD的因果关系可基本确立。因2型糖尿病患者诊断较晚，无法明确具体发病时间，且合并高血压、血脂紊乱、高尿酸、肥胖、风湿病及老年肾脏退行性变等其他肾脏损害的危险因素，甚至伴发原发性慢性肾小球肾炎，故通过病程确定高血糖与CKD的关系较困难。
3.是否存在糖尿病视网膜病变
无论1型还是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病视网膜病变，则有利于DKD诊断。其中，增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。
4.是否合并non-DKD
临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD：
①病程较短(1型糖尿病10年)或未合并糖尿病视网膜病变；②GFR较低或下降过快；③尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；④顽固性高血压；⑤出现活动性尿沉渣；⑥其他系统性疾病的症状或体征；⑦给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后2～3个月内GFR下降大于30%；⑧肾脏超声发现异常。
通常认为DKD疾病进程难以逆转，然而部分non-DKD经过治疗病情可缓解，DKD的疾病发展、治疗原则及预后与non-DKD不完全相同。若患者不能满足DKD诊断条件时，建议仅诊断为糖尿病合并CKD，必要时将患者转诊至肾脏专科，并由肾脏病专家进一步明确CKD病因。
编辑：汪小鱼
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