RPS问题
女性，41岁，双下肢肿胀1周，体重增加3.6kg。
重度肥胖（体重.37kg，身高cm）。既往有高血压病（血压控制良好），无糖尿病史；因关节痛定期服用NSAID药物。3周前因“咽炎”曾使用抗生素治疗，3个月前血肌酐1.0mg/dL（eGFR,70mL/min/1.73m2）。
目前，血肌酐升高2.3mg/dL（eGFR,26mL/min/1.73m2），尿蛋白/肌酐为13.9g/g。尿液分析显示有较多变性红细胞。C3降低47g/L，C4正常30g/L。抗O滴度轻度升高。其他血清学检查，包括ANA、ANCA以及乙肝病毒、丙肝病毒、HIV感染阴性。血压/90mmHg，肾活检见下图，诊断最可能是哪项？
C3肾小球病
膜增殖性肾小球肾炎
葡萄球菌感染相关肾小球肾炎
链球菌感染后肾小球肾炎
你的诊断是什么，答案：
正确答案：链球菌感染后肾小球肾炎
石蜡切片：13个皮质肾小球；1个球性硬化，其余肾小球弥漫球性毛细血管内细胞增多（Image1），偶见中性粒细胞（Image2）；可见急性肾小管损伤、部分肾小管上皮细胞不规则；肾间质小灶状轻度炎细胞浸润，间质纤维化和肾小管萎缩较轻，约5%肾皮质受累。冰冻切片：免疫荧光可见15个肾小球，C3于系膜区颗粒状和肾小球毛细血管壁散在沉积（Image3），肾小球未见IgG、IgA、IgM、kappa和lambda轻链、C1q和纤维蛋白原沉积。超微结构检查可见肾小球毛细血管袢上皮下散在、大块“驼峰”（Image4）沉积，偶见系膜区和基膜内沉积（Image5），广泛足突消失。处理：保守治疗，停用NSAID药物，未使用免疫抑制剂。2周后，患者血肌酐下降1.72mg/dL（eGFR，36mL/min/1.73m2），水肿明显减轻。
现在，我们很少见到肾活检病理表现为链球菌感染后肾小球肾炎，尤其是成年人。其鉴别诊断主要是C3肾小球肾炎/肾小球病和非链球菌感染相关的肾小球肾炎。严重的肾病范围内蛋白尿在链球菌感染后肾小球肾炎并不常见，这个患者重度肥胖，也许是使用NSAID药物加重了蛋白尿。其他病原体感染也可能引起类似的组织学改变，但患者就诊3周前有咽炎病史、C3明显沉积于肾小球上皮下（“驼峰”）、低血清C3、轻度ASO滴度升高、未使用激素治疗而肾功能和蛋白尿改善均支持链球菌感染后肾小球肾炎的诊断。
C3肾小球肾炎是近来报道的一个疾病，与感染后/链球菌感染后肾小球肾炎有很多相似之处。事实上，二者之间鉴别有时很困难，因为C3肾小球肾炎也常表现为低血清C3、甚至上皮下可见“驼峰”改变。有一些证据表明，有时，包括链球菌感染在内的感染可以导致C3肾小球肾炎的发生。这种情况下，肾小球疾病起初是感染后肾小球肾炎，与感染后肾小球肾炎不同的是，疾病没有自愈而转变为慢性、持续缓慢进展的肾小球肾炎。C3肾小球肾炎无IgG沉积或非常少，链球菌感染后肾小球肾炎IgG可能存在也可能不存在。我们的经验，链球菌感染后肾小球肾炎如果以C3为主或仅C3在肾小球毛细血管沉积，鉴别诊断更加困难。此外有IgG假阴性的问题存在，这时需要进行抗原修复（石蜡切片蛋白酶消化）后才可见阳性沉积。如果怀疑，专家推荐石蜡切片蛋白酶消化后进行免疫球蛋白免疫荧光法检测以排除假阴性。区分C3肾小球肾炎与链球菌感染后或感染相关的肾小球肾炎很重要，因为二者治疗和预后完全不同。如果一个明显的链球菌感染后肾小球肾炎未能缓解，应当考虑C3肾小球肾炎（或如果IgG存在，膜增殖性肾小球肾炎）。诊断C3肾小球肾炎的最佳方法是检测补体旁路途径调节是否异常，包括补体旁路途径基因调节异常或存在自身抗体，如C3肾炎因子。虽然链球菌感染后肾小球肾炎在日常肾脏病理阅片中是一种少见诊断，但葡萄球菌感染相关肾小球肾炎的病例在上升。
葡萄球菌感染相关肾小球肾炎，葡萄球菌感染仍然在持续，因此不应该使用“感染后肾小球肾炎”这个名称。葡萄球菌感染相关肾小球肾炎的患者常常有许多合并症如糖尿病，其血清补体水平下降小于50%，而链球菌感染后肾小球肾炎约90%的患者补体水平降低。二者肾活检表现类似，但葡萄球菌感染后肾小球肾炎，肾小球沉积除C3外常见（不总是）IgA。约30%的葡萄球菌感染相关肾小球肾炎活检标本可见上皮下大块沉积物（驼峰），而在活动性链球菌感染后肾小球肾炎常常可见。很明显，最安全的鉴别诊断工具是病原体葡萄球菌的确立，不幸的是这很困难。血培养可能阴性，有时感染部位难以明确。如果有蜂窝组织炎或伤口感染，应该对感染部位（分泌物或组织）进行培养。
膜增殖性肾小球肾炎和链球菌感染后肾小球肾炎有形态学上的重叠，这给诊断带来了的困难。典型膜增生性肾小球肾炎偶见驼峰，但肾小球毛细血管沉积主要在内皮下并伴IgG。膜增殖性肾小球肾炎不是一个自限性疾病，这一点与链球菌感染后肾小球肾炎不同。膜增殖性肾小球肾炎无IgG沉积应该归到C3肾小球肾炎/肾小球病（见上）。这个患者，肾小球毛细血管袢无IgG沉积，较多的上皮下驼峰，无内皮下沉积，以及未使用激素治疗快速缓解，这些特点提示其不太可能是膜增值性肾小球肾炎。
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