在急诊内科已经有1个月时间了。
年龄不饶人啊，这一个月下来，真是耗费精力啊。
早上查完房至少是10点左右。我要让着师弟师妹们先把病程写写，各种补充的检查啊、需要修改的医嘱、转科、会诊、危急值等等。
急诊内科病人周转率是比较快的，值一个白班夜班你整个组的病人你都不熟悉，当病人家属过来咨询你相关事宜时，你会听到熟悉的床号、陌生的名字发呆半天。瞬间脑袋凌乱，病人来的时候是啥情况等等。
无论你有多强大的大脑，如果不亲自接诊病人，你掌握不了最基本的病情。
所以，医院查房，查看各种检查、认真核对医嘱，第二天，再次查房，你才能做到心中有底。
你的疑惑，就会在晨起的查房后找到答案。
越学习越觉得自己孤陋寡闻。
01
肝性脑病的主要诱发因素主要包括：（1）上消化道出血：由肝硬化所致食管胃底静脉破裂出血后产生；（2）高蛋白食物：患者肝功能减退，对高蛋白不能耐受，摄取过多含氨的蛋白食物，可产生更多的氨，对大脑产生毒性作用；（3）合并感染：肝硬化患者合并感染后，细菌和毒素侵人肝脏的机会增多，起促进作用；（4）肾功能衰竭：氨不能经肾排泄进入体循环，因而诱发；（5）大量放腹水或利尿：引起电解质紊乱，蛋白质丢失过多，从而诱发；（6）电解质紊乱及酸碱失衡：促进氨的生成，增加机体对氨的吸收；（7）催眠镇静药和麻醉药；（8）麻醉与手术；（9）低血容量和低氧血症等。
肝性脑病的基本用药在多次临床试验证明，口服非吸收双糖和抗生素是在治疗过程中非常关键的药品，但其每日剂量和最大剂量都是受到限制的，肝功能的严重程度也决定了药物的剂量。乳果糖在治疗中最为常用。在乳果糖治疗肝性脑病的常用剂量是每次口服15～30ml，2～3/天，以每天产生2～3次pH＜6的软便为宜。当患者反应过于迟钝而无法口服时，可保留灌肠给药。有专家经验表明在没有乳果糖的情况下可用食醋保留灌肠。拉克替醇治疗肝性脑病的疗效与乳果糖相当，其特点是甜度较低。服用抗生素时多数会选择利福昔明。非氨基糖苷类抗生素利福昔明，口服剂量为mg，每日2次。我国批准剂量为mg/次，每8小时口服1次。口服或静脉输注以支链氨基酸（branched-chainaminoacids，BCAA）为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢不平衡，虽然它不能降低肝性脑病的复发率，但对轻微型肝性脑病患者有改善作用。
02
1概述
过敏性紫癜又称出血性毛细血管中毒症，是一种较为常见的变态反应性出血性疾病。机体对某些致敏物质发生变态反应，主要累及毛细血管，其基本病变是广泛的毛细血管及小动脉无菌性炎症反应，引起血管壁通透性增高，血液外渗，皮肤、黏膜及某些器官出血，可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。但实验室检查无异常发现。除皮肤紫癜外，尚可有腹部、关节及肾脏受累表现。国外丽位叫许兰和亨诺的医生最早发现这种紫癜常与消化道及关节内出血的症状并存，因此该病又叫许兰．亨诺综合征。本病发病率不一，各年龄组均可发病，以儿童和青少年较多见，约占70％～80％，男性稍多于女性。一般在冬春以及季节变换时好发。多数可以治愈，仅少数呈慢性反复发作。
2．1病因引起本病的因素很多，大致上可归纳为感染、食物、药物及其他因素，其中以细菌或病毒感染较常见，大多数病例在发病前1～3周往往有上呼吸道感染史。
2．1．1感染如各种细菌、病毒和肠道寄生虫感染。细菌中以j3一溶血性链球菌常见，其次有金黄色葡萄球菌、结核杆菌和肺炎球菌等。病毒中以流感、风疹、水痘、流行性腮腺炎和肝炎等为最常见。寄生虫感染以蛔虫感染最多见，其次为钩虫。寄生虫的代谢产物或死后分解产物均可使机体发生变态反应。2．1．2药物常用的抗生素(青霉素、链霉素、红霉素、氯霉素)、磺胺类、解热镇痛药(水杨酸类、氨基比林、保太松、安乃近)、镇静剂(苯巴比妥、水合氯醛、安宁)、激素类(人工合成雌激素、丙酸睾丸酮、胰岛素等)、抗痨药(异烟肼)及其他如洋地黄、奎尼丁、阿托品、克尿塞、瑰60、碘化物、金、砷、铋、汞等均可致过敏性紫癜。
2．1．3食物主要对异性蛋白过敏，如鱼、虾、蟹、蛋、鸡和牛奶等。
2．1．4其他如寒冷、外伤、昆虫叮咬、花粉、接种、结核菌素试验、更年期甚至精神因素等。2．2发病机理本病的发病机理主要与变态反中国实用乡村医生杂志，，12(10)5万方数据应有关。
2．2．1I型变态反应(速发型变态反应)致敏原进入机体与蛋白结合成抗原，刺激抗体形成，产生IgE，后者与肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的受体相结合，当致敏原再次人侵机体时，即与肥大细胞上的IgE结合，激发细胞内一系列酶反应，释放组胺等过敏介质。此外，致敏原与IgE结合后，也能刺激副交感神经兴奋，释放乙酰胆碱。组胺和乙酰胆碱作用于血管平滑肌，引起小动脉及毛细血管扩张，通透性增加，进而导致出血。
2．2．2Ⅲ型变态反应(抗原一抗体复合物反应)致敏原刺激浆细胞产生IgG(也可产生IgA和IgM)，后者与相应抗原在血流中结合成小分子可溶性抗原一抗体复合物，能在血流中长期存在，促使血小板和嗜碱性粒细胞释放组胺和5一羟色胺，复合物沉积在血管壁和肾小球基底膜上，激活补体，并吸引中性粒细胞，对复合物进行吞噬，并释放溶酶体酶类物质，引起血管炎症及组织损伤。抗原一抗体复合物也可刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞，促其释放血管活性物质，使血管通透性增加，引起局部水肿和出血。3临床表现发病前多数有呼吸道感染、发热、头痛、乏力、纳差等前驱症状，少数可有腹痛、腹泻、呕吐、便血等胃肠道疾病。临床上以皮肤紫癜最多见，可伴胃肠道、关节及肾脏等器官的症状，因此，临床上将过敏性紫癜分为单纯皮肤型、关节型、腹型、肾型及混合型。
3．1皮肤型为最常见类型。临床主要表现为皮肤紫癜。紫癜大小不一，可融合成片，形成淤斑。初呈深红色，按之不褪色，呈出血性丘疹或小型荨麻疹，严重者可融合成大血泡，中心呈出血性坏死。紫癜一般在7～14天内消退，消退时可遗有淡褐色斑。紫癜常对称分布、分批出现、大小不等、颜色深浅不一，数日消退，但可反复出现，以四肢伸侧为多，特别是下肢，尤以膝关节以下常见。很少侵犯躯干和头面部位。
3．2关节型少数患者有关节肿胀、疼痛、关节腔渗出等症状，关节可有轻微疼痛到明显的红、肿、痛及活动障碍。病变常累及大关节，以膝、踝、肘、腕等关节多见，可呈游走性、反复发作，常易误诊为风湿病。主要是关节周围病变，不遗留关节畸形。3．3腹型腹痛常见，主要是由于消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管受累所致。多呈阵发性腹绞痛或持续性钝痛，多位于脐周、下腹或全腹，一般无腹肌紧张及反跳痛，压痛较轻，可伴有恶心、呕吐、腹泻与黑便。因肠道不规则蠕动，可导致肠套叠，可扪及包块，多见于儿童，偶可发生肠穿孔。如不伴有皮肤紫癜，常易误诊为急腹症。
3．4肾型。肾炎是本病最常见的并发症，病情最为严重，发生率12％～65％。一般于紫癜出现后1～8周内发生，轻重不一，有的仅为短暂血尿，有的很快进展为肾功衰竭，但少见。主要表现为血尿、蛋白尿、管型尿、浮肿及高血压等急性肾小球’肾炎表现，少数可为慢性肾炎、肾病综合征，个别病例可转入慢性肾功衰竭。以上四型可单独存在，两种以上合并存在时称为混合型。少数病人出现紫癜后，病变累及脑膜血管，表现为头痛、呕吐、谵妄、抽搐、瘫痪和昏迷等。少数可累及呼吸系统，表现为咯血、哮喘、胸膜炎、肺炎等。
4诊断及鉴别诊断
4．1诊断根据病史及皮疹特点，诊断不困难。可结合以下几点：①有过敏体质或有较肯定的过敏原引发。②有下述临床表现：a．前驱症状：在紫癜发生前1～3周有低热、上呼吸道感染及全身不适等症状。b．典型的皮肤紫癜及相应皮损。c．病程中可有腹痛或累及关节或肾脏。③白细胞计数可升高，血小板计数、血小板功能和凝血时间均正常，毛细血管脆性试验阳性。④尿常规检查在肾型和混合型时可有血尿、蛋白尿、管型尿等。⑤必要时可进行过敏原检查，以利治疗和预防。
4．2鉴别诊断本病需与下列疾病相鉴别。
①单纯皮肤型：需与感染性紫癜、药物性紫癜相鉴别，后者紫癜特点为无特定好发部位、非对称，亦不分批出现。尚需与血小板减少性紫癜鉴别，后者的紫癜特点为散在小点状或片状，无融合倾向，不突出于皮表，不对称分布
。②关节型：需与风湿性关节炎鉴别，后者的关节红、肿、热、痛及游走性均较前者明显，且皮疹多为环形红斑或多形性红斑。③腹型：需与急腹症鉴别，后者有腹部肌肉紧张，压痛明显，体温升高，甚至出现中毒性休克，白细胞明显增加。但须注意过敏性紫癜也可有肠套叠及肠穿孔。④肾型：需与肾小球肾炎鉴别，二者万方数据l临床表现及实验室检查无法区别，但后者无皮肤紫癜。
5治疗过敏性紫癜目前尚无特殊治疗方法，一般以去除病因、抗过敏及对症疗法为主。
5．1清除病因寻找并清除过敏原很重要，如扁桃体炎及其他感染病灶治愈后，本病也常获得缓解。曾经有驱钩虫后顽固性紫癜得到治愈的报道。避免可疑的药物、食物及其他因素，对可疑的药物或化学物品严防再用；避免应用易致敏的药物，如青霉素、磺胺类药物等；积极查找、治疗感染病灶，如扁桃体炎等；驱除肠道寄生虫；注意保暖及室内卫生，以防止上呼吸道感染；避免食用鱼、虾、蛋、牛奶等富含蛋白质的食品，并多饮水，促进毒性物质的排出。可以通过检查过敏原寻找过敏物质。应向患者做好本病的有关知识及注意事项的宣教，耐心疏导、安慰患者，消除其恐惧心理，鼓励其保持乐观情绪，树立治疗信心。
5．2药物治疗
5．2．1抗过敏药物扑尔敏4mg，3次／d口服；或苯海拉明或异丙嗪25mg，3次／d口服；西咪替丁1．2g加入5％～10％葡萄糖注射液～mL静脉滴注，1次／d，紫癜全部消退后改口服西咪替丁0．8～1．0g／d，连服15天。还可静脉注射葡萄糖酸钙等。
5．2．2维生素类如路丁和维生素C，可增加毛细血管抵抗力，降低毛细血管的渗透性和脆性。一般用药剂量宜大。维生素C以静脉注射为好。路丁20～40mg口服，2次／d；维生素C5～10g，1次／d静脉注射或加入葡萄糖注射液中静脉滴注。
5．2．3止血药安络血10mg，2～3次／d肌肉注射，或40～60mg加入葡萄糖注射液中静脉滴注。止血敏0．25～0．5g，2～3次／d肌肉注射或静脉滴注，对于急性期出血明显者效果好。
5．2．4皮质类固醇激素肾上腺糖皮质激素可抑制抗原一抗体反应，改善毛细血管通透性，具有抗过敏、减轻血液渗出的作用，可以迅速减轻关节疼痛及胃肠道症状。适用于皮损较严重的关节型及腹型过敏性紫癜。对皮肤型、肾型效果不好。一般以强地松40～60mg，1次／d口服；严重者可用氢化考地松～nlg或地塞米松10～20mg，每日静脉滴注，连续3～5天，病情好转后改为口服。病情控制后宜用小量维持，逐渐减量停药，一般不超过30天。病情较重的肾型可能需3～4个月。
5．2．5免疫抑制剂主要用于肾型的治疗，效果较好。对肾炎或并发膜性、增殖性肾炎，单用激素疗效不佳者，可采用环磷酰胺2～3mg／(k·d)静脉推注，或硫唑嘌呤2～3mg／(kg·d)口服，或雷公藤多甙片1nlg／(妇·d)，分2～3次口服。对重症患者可连续服用3～6个月，但应注意血象及其他不良反应，儿童应慎用。
5．2．6中医中药对本病的疗效较好，适用于各型紫癜。应该在有经验的中医师指导下辨证应用。病程及预后本病多为自限性，一般在2～8周内好转，预后良好；肾型病程最长，可达4～5年以上。有肾脏受累者，多数能恢复，少数可发展为慢性肾炎，极少数可因急性肾功能衰竭而死亡。病死率低于5％。病人还必须牢记过敏原，避免重蹈覆辙。
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