病例信息
26岁的白人女性，有病态肥胖和多囊卵巢综合征病史，初次妊娠27周时表现为肾病综合征。
生化结果：血清白蛋白17g/L，尿蛋白/肌酐比值(PCR)mg/mmol，血清肌酐29mmol/L。
图一
治疗过程
产后活检显示膜性肾小球肾炎，2期，无其他异常。排除次要原因。抗磷脂酶A2抗体检测当时还没有常规可用。由于患者产后6个月蛋白尿仍然存在，她开始服用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)厄贝沙坦，并逐渐增至最大剂量毫克。尽管接受了12个月的治疗，她的蛋白尿仍然持续每天6克。考虑到她过去的肥胖和妊娠糖尿病史，糖皮质激素的副作用不可接受。她想在病情缓解后怀孕，因此治疗方案避免使用环磷酰胺和霉酚酸酯维持免疫抑制。
他克莫司可快速降低蛋白尿，提升血清白蛋白。
在产后18个月开始使用他克莫司。他克莫司治疗一个月后，尿PCR降低(至78mg/mmol)，血白蛋白恢复正常(27至36g/L)。给药12小时后测定(液相色谱质谱法测定)他克莫司的谷浓度为7.4-12.8μg/L。血清肌酐略有升高，但保持稳定。
ARB控制蛋白尿有限，妊娠期不可用。
在开始服用他克莫司三个月后，患者成功妊娠，停止ARB。低剂量他克莫司继续使用(3-5mg，每日分两次服用)，但最低剂量降至2.4-3.9μg/L。妊娠并发症包括使用拉贝洛尔治疗的轻度高血压和仅通过饮食调整就能很好地控制血糖的妊娠糖尿病。在妊娠期间，肾病综合征持续缓解，尿液PCR稳定为11-61mg/mmol，白蛋白为34-35g/L，妊娠中期和晚期28-29g/L。超声监测胎儿生长情况良好。
患者计划在妊娠38周时通过人工破膜引产，最终进行简单的阴道分娩。分娩时间是由于她的高血压和糖尿病的并存条件，而不是由于任何肾脏指征。胎盘正常，男婴出生时体重为克。新生儿黄疸需要光疗，但无其他并发症。
讨论
原发性肾小球疾病的数据显示不良妊娠结局的发生率增加，尤其是早产、低出生体重、先兆子痫和肾功能障碍的进展。IMN尤其与不良的母体和胎儿结局相关。
在一项对33例IMN孕妇的回顾研究中，10例蛋白尿超过5g/24h、妊娠32周孕妇中只有2名活产儿；而23例蛋白尿低于5g/24h、妊娠32周孕妇中有21名活产儿。虽然这些数据反映了30多年前的实践，但仍然强调了控制妊娠肾病综合征对提高围产期结局的重要性。
对于IMN的治疗，《全球肾病改善小组KDIGO年指南》对周期性皮质类固醇和烷基化剂无效或不耐受的，推荐钙调神经磷酸酶抑制剂作为治疗方案。在我们的患者中，存在糖皮质激素的显著副作用，包括肥胖和糖尿病，以及由于对卵巢功能的潜在影响而不愿使用环磷酰胺。糖尿病和肥胖症的日益流行突出了类固醇最小化治疗方案的必要性。
他克莫司单药治疗已成功并安全地用于非妊娠期IMN患者。他克莫司也已在移植后妊娠和狼疮性肾炎患者中得到有效应用。在本病例中，我们的患者通过他克莫司单药治疗迅速达到并维持了病情缓解，从而为后续妊娠提供了更好的临床条件，获得了良好的母婴结局。
在本例中，他克莫司剂量在妊娠期间滴定至最低水平3-5ng/ml，且耐受性良好。他克莫司具有复杂的药代动力学，与蛋白质和红细胞高度结合。在妊娠期以全血为目标可能会增加毒性风险，因为未结合的部分由于改变的红细胞压积和低蛋白血症而升高。在怀孕期间监测未结合的浓度可能是一个更好的测量方法，但是目前还没有常规的临床试验。我们注意到他克莫司联用后血清肌酐从43mmol/L小幅升高至58mmol/L，但妊娠期肌酐水平适当下降，产后肌酐水平恢复到基线水平。
与第一次妊娠一样，患者第二次妊娠期也出现糖尿病。尽管他克莫司可能有致糖尿病的副作用，但仅通过饮食调整就成功地控制了这种副作用。糖皮质激素治疗是特别的导致糖尿病药物，如果使用，可能引发需要药物治疗的糖尿病。
总结
他克莫司单药治疗妊娠期IMN安全有效。他克莫司已被广泛用于非妊娠期、移植后肾病复发以及妊娠期女性患者，可为其提供一个替代免疫抑制剂的选择。
参考文献：
IrishGL,JesudasonS.Casestudyoftacrolimusasaneffectivetreatmentforidiopathicmembranousglomerulonephritisinpregnancy[J].ObstetricMedicine,:X.
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