介绍张大宁教授运用补肾活血升提法治疗肾性血尿的经验。张教授认为肾性血尿的主要病机在于脾肾亏虚、精微下泄，瘀血阻络、血不循经，当从脾肾论治，重在补肾活血、升提固涩。其于临床重用生黄芪补肾健脾，辅以三七活血化瘀，五味子、覆盆子收敛固涩，特异性运用升麻升举阳气，每获良效。并附验案1则，以飨同道。
肾性血尿是指排除尿路感染、结石、结核及肿瘤等肾外出血因素，红细胞从肾小球随尿液排出体外的疾病。本病属中医学“溺血”“溲血”等范畴，责之“精气下泄”［1］。临床多见于急、慢性肾小球肾炎，隐匿性肾小球肾炎，紫癜性肾炎，IgA肾病等疾病，其病程缠绵，西医在治疗上缺乏针对性强的手段，中医单纯止血药疗效欠佳［2］。张大宁教授作为中医肾病学的奠基人，临床经验丰富，笔者有幸跟随侍诊，现将其采用补肾活血升提法治疗肾性血尿的临床经验阐述如下。
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病因病机
1.1脾肾亏虚，精微下泄中医学认为肾为先天之本，主藏精，《素问·六节脏象论》载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”；脾为后天之本，主升清，亦主统血，故“五脏六腑之血，多赖脾统”。脾肾脏腑功能正常，相互为用，则精微固而不泄，布散濡养周身。病理上，肾气虚衰不固，则封藏之职失司；脾气清阳不升，则精微下泄而失于布散；二者相互影响，致精血失摄，血溢脉外而发为尿血。《景岳全书》载：“盖脾统血，脾气虚则不能摄血、化血，肾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”因此，张教授认为脾肾亏虚、精微下泄为肾性血尿发病的基本病机之一。
1.2瘀血阻络，血不循经张教授提出慢性肾脏病以肾虚血瘀为基本病机，所创补肾活血法治疗慢性肾脏病，经临床反复印证疗效显著。《医林改错》载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀”，气血的母帅关系决定了血瘀的发生与脾肾气虚的必然联系。肾虚与血瘀并非孤立存在，肾虚必兼血瘀，反之，血瘀亦可作为病理产物加重肾虚，肾虚与血瘀常互为因果，造成恶性循环。
综上，肾性血尿多因脾肾亏虚而致气虚无力运血，滞而为瘀，肾络瘀阻，血溢脉外发为血尿。
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临床治疗
2.1补肾健脾，封藏固摄根据上述肾性血尿发病机制，治疗首当补肾健脾以封藏固摄。张教授认为黄芪甘温，平补肺、脾、肾三脏之气。《汤液本草》载：“（黄芪）是上中下内外三焦之药”，故临床常以大剂量生黄芪为主药补肾益气健脾，一则为填补脾肾，肾气充足则气化、固摄有司，脾气旺则升清、统血有权；一则能鼓动血行，血行瘀自化；以生品入药又可避免蕴热伤络之虞［3］。
2.2活血通络，化瘀止血《素问·调经论》载：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之。”张教授治疗肾性血尿属血寒者，常施以温性活血药，以化瘀血而不伤新血。三七性温，《本草新编》载：“三七根，止血之神药也，无论上中下之血，凡有外越者，一味独用亦效，加入补血补气药中则更神。”川芎辛、温，归肝、心经，行血中之气，慢性肾脏疾病血瘀日久者，小剂量灵活应用，收效甚好。
2.3升提清阳，固涩精微张教授临床特异性使用升麻以升提清阳，《本草汇言》载：“升麻，散表升阳之剂也……此升解之药，故风可散、寒可驱、热可清、疮疡可解、下陷可举、内伏可托、诸毒可拔。又诸药不能升者，惟升麻可升之。”升麻性温，味辛，入脾胃两经，为引经之要药，在肾性血尿的治疗中，取其轻清上升之义，升提中焦气机，调节机体清浊升降，并引诸药上行，增强它药补气之功，正如《药品化义》所载“升麻善提清气，少用佐参芪升补中气”，补气与升提并举，其效更著。
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典型病案
于某，女，51岁，年7月20日初诊。主诉：腰痛伴镜下血尿2年，加重1个月余。患者2年前患肾炎，持续尿潜血（3+）至今，时感腰痛，尿色深，偶眼睑水肿，未系统治疗。刻下：尿色深，腰部酸痛，乏力，眼睑水肿，双下肢无水肿，无尿频、尿痛，便溏。舌暗有瘀斑，舌底静脉迂曲，苔白，脉沉细。7月12日查尿常规+沉渣：BLO（+++），PRO（-），RBC.20/μL，尿相差镜检：肾小球性RBC%。西医诊断为慢性肾炎。中医诊断为尿血（脾肾亏虚兼血瘀证）；治以补肾活血，升提固涩。处方：生黄芪90g，炒白术30g，川芎30g，五味子60g，茯苓30g，太子参30g，党参30g，覆盆子30g，诃子肉30g，仙鹤草60g，杜仲炭30g，升麻10g，三七粉12g（分6次冲），吴茱萸10g，补骨脂30g。10剂，每3d服1剂，水煎2次共取汁mL，每次服用mL，早晚分服。嘱患者慎起居，避风寒，忌海鲜、羊肉、辛辣，饮食宜清淡。二诊：尿色变浅，腰痛明显减轻，偶感乏力，眼睑、双下肢均无水肿，纳可，大便调。舌暗红，苔白，脉沉细。查尿常规+沉渣：BLO（+），RBC.4/μL，RBC19.0个/HP。处方于前方去诃子肉，加金樱子30g以益肾固精，10剂，煎服法同前。三诊：尿色恢复正常，未诉腰痛、乏力，尿常规：BLO（-），高倍镜下红细胞在正常范围。嘱中药继服6周以巩固疗效，随访半年，病情未再复发。
按：纵观本案病证，患者年过半百，肾气亏虚，腰脊失养，不荣则痛而见腰部酸痛；肾虚封藏失司，脾虚固摄无权，精血失摄而见小便色深；脾主四肢，脾虚则肌肉失养而见乏力；“久病多瘀”“久病入络”［4］，故见舌暗红、舌底静脉迂曲、苔白、脉沉细等虚、瘀之舌脉象。张教授重用生黄芪以补气升阳，四君子汤加减以益气健脾，三七活血化瘀止血，覆盆子、金樱子补肾固精，仙鹤草止血兼补虚，四神丸加减以温肾涩肠，升麻升提清阳，合芪、参上提下陷之中气，增强补气固涩之功。全方共奏补肾健脾、升提固涩之功，取得显著疗效。
参考文献（略）
作者：杨茗杰，周世芬
改编自：《张大宁运用补肾活血升提法治疗肾性血尿经验》
新媒体编辑：李帆影
杨茗杰，周世芬赞赏
