年第69题内科学A型题
肾病综合征患者发生血栓并发症，最常见的部位是
A.肾静脉
B.脾静脉
C.下肢静脉
D.肺静脉
题目解析
1.由于蛋白尿导致肝脏代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血-抗凝-纤溶系统失衡、高脂血症；由于蛋白尿导致血浆胶体渗透压降低，引起循环血量减少使得血液浓缩；由于治疗时使用的利尿剂和糖皮质激素会进一步加重高凝状态，因此肾病综合征的患者常有血栓并发症。
2.最容易发生血栓并发症的肾病综合征类型是膜性肾病，以肾静脉栓塞最多见。
3.出现肾静脉栓塞后患者表现为突发腰痛、血尿、蛋白尿加重、肾功能减退。
本题答案
A
考点讲解
1.肾病综合征是指以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为特点的综合征。其中大量蛋白尿、低蛋白血症是诊断肾病综合征的必备条件。
（1）大量蛋白尿指尿蛋白3.5g/d、或尿蛋白定性（+++）以上。
（2）低蛋白血症是指血浆白蛋白30g/L。与肝代偿增加白蛋白合成的能力小于丢失的蛋白质、胃肠道水肿导致食欲减退、吸收不良等有关。
（3）水肿主要与低蛋白血症所致的血浆胶体渗透压降低有关，也与水钠潴留相关。
（4）高脂血症主要与肝脏合成的脂蛋白分解减少有关。
2.肾病综合征的病因
（1）原发性
脂性肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎。其中膜性肾病多见于中老年人。
（2）继发性
过敏性紫癜、乙肝病毒相关性肾炎、SLE、糖尿病、肾淀粉样变性、骨髓瘤、淋巴瘤。其中糖尿病、肾淀粉样变性、骨髓瘤、淋巴瘤所致的肾病多见于中老年人。
3.原发性肾病综合征的各疾病主要通过肾活检进行鉴别，它们各自的病理特点如下：
（1）脂性肾病由于电镜下可见肾小囊脏层足细胞足突消失，所以称为足突病，但膜性肾病、局灶性节段性肾病也可有足突消失的表现。
（2）膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎均有基膜增厚，但前者是基膜自身增厚，而后者是由于系膜细胞、系膜基质增生以后插入到基膜所致。
（3）IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA沉积为主的肾小球疾病，是我国最常见的肾小球疾病，也是导致肾小球源性血尿最常见的疾病，其最大的特点是血尿非常明显。IgA肾病可以表现为多种肾炎综合征、肾病综合征的类型，以系膜增生性肾炎最常见。
（4）系膜毛细血管性肾炎分为Ⅰ型、Ⅱ型，以Ⅰ型常见。Ⅱ型系膜毛细血管性肾炎有大量块状电子密度极高的致密物沉积，又称为致密沉积物病，其发病机制主要与补体替代途径的异常激活有关。
4.肾病综合征的并发症
（1）血栓并发症
膜性肾病最常见，主要以肾静脉栓塞多见。患者表现为突发腰痛、血尿、蛋白尿加重、肾功能减退。当血浆白蛋白20g/L时应进行预防性抗凝，抗凝药维持半年以上。
（2）蛋白质及脂肪代谢紊乱。
（3）感染
呼吸道、泌尿道、皮肤感染多见。无需预防性使用抗生素。
（4）急性肾衰竭
由于有效血容量不足导致肾前性肾衰竭。
5.糖皮质激素
是治疗肾病综合征的主要措施，应用原则是：
（1）起始足量
泼尼松每天1mg/kg、8～12周。
（2）缓慢减药
每2～3周减原量的10%。
（3）长期维持
10mg/d维持半年。
思考题
哪些肾病综合征在初次治疗时可以单用糖皮质激素而无需联合免疫抑制剂？
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