银小研说
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1、男性，19岁。尿呈洗肉水样1周，每日尿量约ml。临床拟诊断为IgA肾病。
(1)NO82A对该患者诊断最有价值的病史是：A.有无上呼吸道感染后迅速发病B.有无水肿表现C.有无血压增高D.有无肾功能减退(2)NO83A对确诊最有意义的检查是：A.尿沉渣红细胞相差显微镜检查B.24小时尿蛋白定量C.血清IgA检查D.肾活检病理学检查(3)NO84A最需要鉴别的继发性IgA沉积的肾小球疾病是：A.过敏性紫癜肾炎B.狼疮性肾炎C.肾淀粉样变性D.糖尿病肾病解析:
(1)A(2)D(3)A
(1)IgA肾病的临床特点是上呼吸道感染数小时至数日（9版《内科学》P，8版《内科学》P为24-72小时）后出现肉眼血尿，因此对诊断最有价值的病史是有无上呼吸道感染后迅速发病，故选A。IgA肾病可有水肿、高血压、肾功能减退，但无特异性，故不答BCD。
(2)IgA肾病的病理变化多种多样，可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型，确诊主要依赖肾活检病理学检查（D）。尿沉渣红细胞相差显微镜检查常用于鉴别肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。24小时尿蛋白定量常用于诊断肾病综合征。血清IgA测定为IgA肾病的辅助检查。
(3过敏性紫癜肾炎常有继发性系膜IgA沉积，与IgA肾病极易混淆，应予鉴别（A）。狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、糖尿病肾病常表现为继发性肾病综合证，与lgA肾病易于鉴别。
2、男性，55岁。间断水肿1年，加重半个月，伴气短、纳差2天入院。查体：BP/90mmHg，心肺检查未见异常，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢凹陷性水肿（++）。化验尿：蛋白（++++），尿糖（±），尿沉渣镜检RBC0~2/HP。B超双肾静脉主干有血栓。
(1)NOA最可能的诊断是：A.糖尿病肾病B.慢性肾炎急性发作C.高血压肾损害D.肾病综合征(2)NOA肾穿刺检查，最可能的病理结果是：A.系膜毛细血管性肾炎B.结节性肾小球硬化C.入球动脉玻璃样变性D.膜性肾病(3)NOA最主要的治疗用药是：
A.利尿剂B.糖皮质激素C.ACEID.胰岛素解析：（2）D（2）D（3）B
（1）肾病综合征患者易发生肾静脉血栓形成。患者大量蛋白尿，双下肢水肿提示血浆蛋白降低，B超示双肾静脉血栓，故应考虑肾病综合征（D）。糖尿病肾病常见于糖尿病病史10年以上者，根据题干所述，不能确诊糖尿病，故不答A。慢性肾炎急性发作常表现为血尿、蛋白尿、表现为多年高血压后肾功能轻度损害，与本例不符。（2）儿童肾病综合征最常见的病因是脂性肾病(微小病变性肾病)，中老年肾病综合征最常见的病因是膜性肾病，且膜性肾病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率高达40%-50%。本例为中老年男性，已并发肾静脉血栓，故最可能的病理诊断为膜性肾病(D）。系膜毛细血管性肾炎好发于青壮年，几乎所有患者均有血尿，但本例为中老年男性，且无血尿，故不答A。结节性肾小球硬化是糖尿病肾病的特征性病变，故不答B。入球动脉玻璃样变性为高血压肾损害的常见病变，故不答C。（2）糖皮质激素是治疗肾病综合征的首选药物，约60%~70%的膜性肾病经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解(B）。利尿剂主要用于利尿消肿；ACEI可降低血压，减少尿蛋白，均属于对症治疗措施，故不答AC。胰岛素主要用于治疗糖尿病肾病，故不答D。3、可表现为肾病综合征的疾病是：A.Ⅱ型急进性肾炎B.局灶节段性肾小球硬化C.隐匿型肾小球肾炎D.系膜毛细血管性肾炎解析：ABD①隐匿型肾小球肾炎也称为无症状性血尿或（和）蛋白尿，病人无水肿、高血压及肾功能损害，更无肾病综合征的表现，故不选C。②约50%的Ⅱ型急进性肾炎常伴肾病综合征（9版内科学P），故A正确。③系膜毛细血管性肾炎和局灶节段性肾小球硬化属于肾病综合征的5大病因之列（9版内科学P）故B、D正确。知识点回顾：
（病理）IgA肾病
IgA肾病的特点是免疫荧光显示系膜区有IgA沉积，常表现为反复发作的镜下或肉眼血尿。本病可能是最常见的肾炎类型，在我国约占原发性肾小球疾病的30%。本病由Berger于年最先描述，故又称Berger病。
病理变化：
(1)镜下病变变化：IgA肾病的组织学改变差异很大。最常见的是系膜增生性改变，表现为系膜细胞增生和系膜基质增多。也可表现为局灶性节段性增生或硬化。少数病例可有较多新月体形成。
(2)免疫荧光：特征为系膜区IgA沉积，常伴C3和备解素，也可出现少量IgG和IgM，常无补体早期成分。
(3)电镜检查：显示系膜区电子致密沉积物。
还没有
