文章作者：邓哲
图文编辑：张凌瑶
责任主编：胡玉星
01案例展示
基本信息：患者，女，74岁。
主诉：尿频尿急伴小腹胀痛7天
现病史：患者诉7天前无明显诱因出现尿频尿急尿痛，最多达20余次/日，尿灼热感，量短少，伴有小腹胀满疼痛较甚，覆以热水袋而腹痛加重，眼睛胀痛难睁且干涩，颜面轻微浮肿，头痛头晕，恶心呕吐，口干口苦，手足心热，形寒畏冷，大便溏稀，3～4次/天，夜寐较差，心烦气躁，平素性格急躁。舌暗红，根部薄黄腻，脉弦而数。
既往史：多发性脑梗塞，小脑萎缩，肾盂肾炎，干眼症，支气管炎病史。
诊断：中医诊断：淋证
西医诊断：急性肾盂肾炎
处方：四逆散合五淋散加味*3剂
药后反馈：患者予以急诊留观，服上方当晚疼痛即减，可安眠入睡。3剂后自觉小腹胀痛减轻50％，尿频尿急减至7～8次/天，恶心欲呕已除，眼睛胀痛难睁显减。后转入住院部继续治疗。
02
案例分析
此患者为我在急诊值夜班时所接诊的一个病人，当时肾盂肾炎急性发作，若以西医处理，当予以抗炎抗感染，但此患者对各类抗生素皆过敏，遂采用纯中药治疗。
病机分析
此患者一系列症状皆指向于肝经，足厥阴肝经起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，夹胃、属肝、络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。而此患者从阴器、小腹、胃脘、眼睛、头部，一系列症状皆围绕着肝经的循行。
痛责之于肝，肝主疏泻，疏泻气机，肝经气机不利，肝郁气滞，郁阻于小腹则胀满疼痛，气郁越甚则胀满越甚，气郁化热则遇热加重；肝气郁结化热，耗伤肝之阴血，肝所主身之筋膜失养，拘急挛缩，疏泻二便不利，则小便尿频尿急尿痛，大便溏泄；肝开窍于目，肝经筋膜挛急则眼睛胀痛难睁；肝气犯胃则恶心呕吐；肝气郁而不达表则形寒畏冷而手足心热。
四逆散疏肝缓急止痛
处以四逆散，《伤寒论》第条曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”柴胡以疏泻肝经气机，枳实破结气而除里热，重用芍药、甘草，以柔肝缓急止痛。由条文可知四逆散可以疏泻二便，可从其疏泻气机，缓解大肠及膀胱筋膜挛急来理解。
五淋散柔肝清热利湿
五淋散出自《太平惠民和剂局方》，由茯苓、当归、甘草、白芍、栀子五味药组成，用以治疗肾气不足，膀胱有热，水道不通，淋沥不尽，脐腹急痛，发作有时之五淋症。有清热祛湿，利水通淋之功。“五淋”，是石淋、气淋、膏淋、劳淋、血淋的合称。方中栀子苦寒，清热利湿，泻火凉血，茯苓甘淡利湿，以除膀胱湿热，《本草纲目》卷31称其“泻心、小肠、膀胱湿热，利窍行水”。与栀子相合，可增利水通淋之效。肝体阴而用阳，当归配白芍，养血柔肝缓急。加入竹叶取自导赤散以清心火，枳实配白术加厚朴行气除胀，车前子加强利下焦湿热。
全方疏肝气，解肝郁，缓肝急，清湿热，3剂则诸症减矣。因当时患者为夜间就诊，医院药房夜间只有配方颗粒，药效远不及汤药，若处以汤药，当收效更佳。
03
此案例何不处于五苓散或猪苓汤？
处方以后，带教老师问我，为何不用五苓散或猪苓汤，而用五淋散？答曰：五苓散与猪苓汤皆治下焦蓄水证，五苓散为气化不利，水蓄膀胱而致小便不利，少腹硬满；猪苓汤为热盛阴伤，水热互结于下焦而致小便不利。两方皆侧重于利尿除湿，而无缓急止痛之功。且西医对急性肾盂肾炎的定义，是指肾盂黏膜及肾实质的急性感染性疾病，在定义上就指出了有黏膜的病变，黏膜在中医中可理解为筋膜，全身之筋膜皆为肝所主。案例中患者虽夹有湿热，但以疼痛为主症，痛责之于肝，当务之急应缓解其疼痛之症，肝经筋膜拘急，气机不利则疼痛难忍。五淋散方中当归配白芍，芍药配甘草皆为柔肝缓急止痛之品，加以栀子清肝泻火解毒，配茯苓利下焦湿热，是一首清热柔肝，缓急止痛之良方，更适用于当前症。
04
后记
中医并不是慢郎中，学好中医，并用好中医，在急诊、ICU等以西医为主的急重症科室，同样大有用武之地，潜心修炼，不忘初心，沉淀厚积方可有朝迸发。
尹老师点评
此案思路清晰，辨证准确，选方精当，疗效自然可期！但还是建议用原方，不要加减，不建议加厚朴，白术：四逆散重在疏肝解痉以止尿痛尿频；五淋散重在养血柔肝缓急，清肝止淋。两者合方，就可以取效，厚朴白术加入反而画蛇添足！
从方剂到临床团队
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