全文共字，主要分为三大部分。
（一）糖尿病肾病概述
（二）如何发病以及糖尿病肾病的分期
（三）糖尿病肾病的治疗
（一）糖尿病肾病概述
糖尿病肾病属于慢性肾病的一种，慢性肾病进展到终末期就是慢性肾衰竭，也就是尿毒症，需要定期透析，或者做肾移植治疗，严重降低生活质量，增加家庭的医疗负担，早期预防和治疗非常重要。无论是1型还是2型糖尿病，30%-40%的患者可出现肾脏损害，这个比例是很高的。在发达国家，糖尿病和高血压是慢性肾病发病的主要原因，在我国，糖尿病和高血压也是仅次于原发性肾小球肾炎的主要病因之一，但是随着我国生活水平的提高，糖尿病、高血压患病率逐年上升，在不久的将来，这两种疾病也将成为慢性肾病最主要的发病原因。由于糖尿病肾病存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。
在我国，95%的糖尿病患者属于2型糖尿病。
2型糖尿病发病隐匿，很多患者起病时没有症状，往往在发病多年之后才被确诊，所以从糖尿病发病，到出现肾脏的损害，具体时间难以统计。不过总体来说，2型糖尿病患者从确诊到出现糖尿病肾病，时间并不是很长。根据部分研究资料，大概有5%的患者，甚至在糖尿病发现的同时已经出现了糖尿病肾病，所以对于2型糖尿病患者来说，应该早期筛查肾功能。原则上说，在糖尿病确诊的同时就应该进行相关筛查。
糖尿病肾病由轻到重分为5期。
在肾病的1-3期，患者常常没有任何症状，所以主要通过化验检查进行筛查。主要的筛查项目是尿微量蛋白。这医院都可以做，比较简单实用。但是需要说明一点，单纯的微量白蛋白尿阳性，不一定就是糖尿病肾病。因为尿蛋白对诊断糖尿病肾病没有特异性。很多其他的情况也会导致结果阳性，比如当糖尿病病情控制不佳时，或者患有泌尿系感染、剧烈运动、原发性高血压、心衰等。但如果糖尿病控制的很好，也没有上述情况，检测结果阳性，一般建议同时查一下眼底，因为糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症的一种，眼底检查可以从另一个角度，判断究竟是糖尿病肾病还是其他的肾病。如果还是不能鉴别，必要的时候可以做其他检查，比如肾脏穿刺活检等来明确诊断。
糖尿病肾病一旦发展到终末期，是不可逆的，无论如何治疗，也只能延缓病情的发展。而在肾病的早期，如果进行积极治疗，肾脏的病情是有可能逆转的，所以早发现早治疗非常重要。
（二）如何发病以及糖尿病肾病的分期
糖尿病如何导致肾脏病变呢？根据目前的医学研究，主要有以下几方面原因：
1．遗传因素
糖尿病患者，为什么有些人血糖控制的很好，仍然发生了肾病，有些人血糖一塌糊涂，肾脏却没事，主要跟遗传有关系。这个结论来自于临床上统计的一些数据，比如，男性发生糖尿病肾病的比例比女性高；在相同的生活环境下，非洲人及墨西哥人比白人更容易发生糖尿病肾病；同一种族中，某些家族容易患者糖尿病肾病，1型糖尿病患者比2型糖尿病患者患糖尿病肾病的比例更高。这些数据都提示遗传因素可能起重要作用。
2．肾脏负荷大
几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压。高血糖、高血压导致患者的肾小球出现高灌注和高滤过,并且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。所以肾功能不全的患者需要限制蛋白质的摄入。
3．代谢异常导致肾脏病变
糖尿病本身就是一种代谢性疾病，体内存在多种细胞因子的异常，另一方面血糖过高也可以直接导致肾脏损害，主要是影响肾脏的代谢功能，促进肾小球逐渐发生病变。
糖尿病肾病由轻到重分为5期，我们今天来分别了解一下各期的特点：
1期的患者，主要是生理学上的改变，就是肾脏的负荷增加，肾脏的结构还没有出现明显的改变。
2期的患者，肾脏开始出现一些轻微的病理学上的变化，这些变化主要是通过病理解剖发现的，医院的常规检测还是正常的。
到了3期，尿中开始出现微量白蛋白，有些患者血压会逐渐升高。尿中也出现持续的微量白蛋白尿。常规的糖尿病并发症的筛查就可以发现异常。但是患者大部分仍然是没有症状的。所以我们强调的早期筛查，其实是为了查出有没有3期的肾脏损害，这个阶段的患者，如果积极治疗，肾脏的病变是有可能逆转的，如果控制的好，至少也能保持情况的稳定，不影响生活质量。
而到了糖尿病肾病的4期，病情往往进行性发展，基本没办法逆转，这时候的治疗，往往只能延缓病情的发展，血压逐渐升高，患者的抵抗力逐渐下降，生活质量也会受到影响。
到了糖尿病肾病的5期，也就是终末期肾衰竭，俗称尿毒症期，这个阶段的患者，肾脏基本丧失功能，需要定期透析治疗，或者做肾脏的移植治疗，生活质量大大下降。
（三）糖尿病肾病的治疗
糖尿病肾病治疗的方案要根据不同的分期来制定。临床上主要针对以下几方面：
1.控制血糖、血压、血脂
高血糖、高血压、高血脂也就是我们俗称的三高。糖尿病患者在出现肾脏病变之后，血糖的稳定性会下降，波动会增加，肾脏病变越严重，这种变化就越明显，血糖既容易升高，也容易发生低血糖。所以糖尿病肾病的患者，控制血糖的难度会更大。如果患者肾病比较严重，末梢血糖波动的范围可以适当的放宽，一定要尽量避免出现低血糖。一般要求糖化血红蛋白应尽量控制在7.0%以下。具体的药物选择，无论哪一期，都建议应当尽早使用胰岛素。如果是口服降糖药，在肾功能出现异常之前，可以根据患者胰岛功能、血糖的特点和是否肥胖来选择个体化的方案。如果肾功能出现异常，尽量选择较少经肾脏排泄的药物，比如阿卡波糖、吡格列酮等。这些药主要在肝脏代谢，对肾脏影响很小。中晚期的患者建议停用所有口服降糖药，使用胰岛素。血糖控制的好，可以改善肾脏的生理功能，减少微量白蛋白尿的出现，延缓病情的进一步发展。糖尿病肾病中高血压、高血脂不仅常见，同时它还会进一步加速肾病的发展。要积极控制血压、血脂。降压的目标在伴有蛋白尿者血压为小于等于/80mmHg。调脂的目标：总胆固醇小于4.5，甘油三酯小于1.5，低密度脂蛋白小于2.5，高密度脂蛋白胆固醇大于1.1。具体的用药方案也是需要个体化。
2．饮食疗法
高蛋白饮食加重肾脏损害，因此主张以优质蛋白为原则。优质蛋白，也就是以动物蛋白为主，比如瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鱼肉，但是也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。主要是限制摄入量。一般要求每天每公斤体重0.8g，这个蛋白摄入量换算成食物是多少呢？我们拿鸡蛋举例，一个鸡蛋的重量在50克，含蛋白质7克，因此严格说一个体重70公斤的成年人，每天需要的蛋白质换算成鸡蛋就是70×0.8÷7，8个左右。对于已经有大量蛋白尿和肾衰竭的病人，应该降低到0.6g，也就是一顿饭摄入的蛋白质不超过2个鸡蛋的量。中晚期肾功能损伤病人，还要补充α-酮酸，医院和药店都有卖，按说明服用即可。
3.器官移植和透析治疗
终末期糖尿病肾病的患者，也就是尿毒症患者，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。它的总体的效果远远好于透析治疗。不过单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。所以手术后还要继续严格控制血糖。没有条件的患者，可以选择定期透析治疗，糖尿病肾病患者，本身的糖尿病并发症多，尿毒症出现较早，应当适当放宽透析指征。我们常用的透析方式有血液透析和腹膜透析，各有利弊，要根据每个患者不同的情况来选择。
糖尿病肾病的治疗涉及到方方面面的因素，我们只能学习一下总的原则，具体的要求需要根据每个人的情况详细制定。
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