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导读
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《柳叶刀》最近发表的一篇综述总结了肾小球肾炎的临床症状，发病机制，预后和治疗。有关原发性肾小球肾炎的临床表现、危险因素和诊断等内容，小编已在“柳叶刀:原发性肾小球肾炎（上）”和“柳叶刀:原发性肾小球肾炎（中）”一文中进行了相关报道。本资讯重点整理了微小病变型肾病和局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎以及其他罕见肾小球肾炎的诊断、治疗进展和争议性问题。详情如下：
1微小病变型肾病和局灶节段性肾小球硬化微小病变型肾病（图4）是导致儿童肾病综合征的最常见疾病，但在成人中也不少见。继发于过敏性疾病或恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤。微小病变型肾病常伴肾小球IgA沉积，应与IgA肾病相鉴别。微小病变型肾病和局灶节段性肾小球硬化究竟是同一种疾病（微小病变性肾病可进展为局灶节段性肾小球硬化）的两种表现形式还是两种不同的疾病，目前尚不可知。由于两种疾病的治疗研究基本相同，本文对其进行一同讨论。
图4微小病变型肾病：（A）光镜下肾小球无明显异常。（B）电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失（箭头），无电子致密物或纤维沉积
局灶节段性肾小球硬化是一个有歧义的诊断名词，因病理学家用其描述肾瘢痕（图5）—几乎所有的肾损伤都可导致肾瘢痕，而在临床上则用其表示一组肾小球疾病。主要发病机制是损伤足细胞导致足细胞减少。其次是激活鲍曼囊壁层上皮细胞，继而迁移至肾小囊，替换或取代足细胞。从而导致血管内皮生长因子减少，诱发肾毛细血管塌陷和纤维化。壁细胞活化标志物的发现有利于鉴别微小病变型肾病和局灶节段性肾小球硬化（图5）。
图5局灶节段性肾小球硬化：（A）光镜（PAS染色）显示肾小球阶段性分布，毛细血管袢塌陷、硬化，与鲍曼囊壁发生粘连（箭头）。（B）PAS染色显示肾小球硬化，毛细血管袢延伸至肾小管，但未发现明显硬化或粘连。（C）病变区（箭头）免疫荧光可见基质（红色）和壁层上皮细胞标志物膜联蛋白A3（绿色）。
微小病变型肾病发病机制不明，目前认为与血管通透因子有关。家族性局灶节段性肾小球硬化—与循环因子或足细胞蛋白变异相关，可导致大多数儿童和青少年肾病综合征。另一类局灶节段性肾小球硬化是继发性的，与肾小球高渗和肥大有关，例如，肥胖或肾单位减少（例如，早产或手术切除大范围肾单位）。APOL1变异可加快局灶节段性肾小球硬化黑人患者进展，无论患者是否患有糖尿病。此外，药毒性（如类固醇）或病毒感染（如HIV）也可导致局灶节段性肾小球硬化，诱导塌陷型局灶节段性肾小球硬化。
1.1诊断进展与微小病变型肾病相关的肾小球渗透因子有血管生成素样蛋白4，与局灶节段性肾小球硬化相关的肾小球渗透因子有：可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR）、心肌营养素样细胞因子1，等。目前，仅对suPAR进行了相关临床评估，其余渗透因子尚未进行研究。初期研究发现局灶节段性肾小球硬化患者循环suPAR浓度特异性升高，但随后的实验或临床研究未证实该研究结果。但是，GFR下降或感染的患者血清suPAR浓度非特异性增高。因此，不推荐suPAR检测作为与肾病综合征的鉴别诊断依据。
另一个潜在的诊断治疗靶标是共刺激分子B7-1（CD80）。通常衍生于巨噬细胞，可在蛋白尿患者足细胞中检测到该分子。微小病变型肾病综合征患者可溶性尿CD80增加，但微小病变型肾病出现缓解的患者和局灶节段性肾小球硬化患者可溶性尿CD80降低。
随着局灶节段性肾小球硬化患者足细胞变异分子越来越多，患者是否需要基因检测成为一大鍖椾含鐪嬬殑濂界櫧鐧滈鐨勫尰闄?鎬庢牱鎵嶈兘娌诲ソ鐧界櫆椋?
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