近日，中华医学会器官移植学会发布了《中国肾移植受者哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂临床应用专家共识》，一起学习一下吧。
目前用于移植后免疫抑制治疗的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(mTORi)主要包括西罗莫司(SRL)和依维莫司(EVL)。mTORi可作为肾移植受者的初始治疗药物，也可作为其他治疗方案的转换药物。
按照转换时间可将转换治疗分为早期转换(术后2-6个月）和晚期转换(术后6个月以后）；按照转换原因分为主动转换和被动转换，主动转换用于避免可预期的钙调磷酸酶抑制剂（CNI)的不良反应或用于肿瘤、病毒感染等高危人群，被动转换是指在CNI的不良反应出现后进行转换。
mTORi作为初始治疗药物
初始给药时，可以采用CNI(慢撤除或低剂量长期合用）+SRL+糖皮质激素(GC)方案，其中慢撤除指CNI在4-6周内逐渐停药。
建议1.免疫低、中危受者和高危受者采用mTORi作为初始治疗药物时，应联合CNI类药物。
建议2.慎用于切口不易愈合的受者，包括体重指数(BMI)〉30kg/m2、2型糖尿病、既往有广泛盆腔手术史或放疗史、既往由于前次移植或自身免疫性疾病服用GC的肾移植受者。
建议3.避免用于因局灶节段性肾小球硬化（FSGS)、膜增生性肾小球肾炎（MPGN)等易于复发的肾脏疾病而行肾移植治疗的受者。
建议4.初始治疗采用CNI(慢撤除或低剂量长期合用）+SRL+GC方案具有较好的临床疗效，且相对安全。
建议5.由于免疫抑制强度弱或不良反应发生风险高，不推荐CNH-free方案作为肾移植受者的初始治疗方案。
建议6.目前较少将EVL用于初始治疗方案，应谨慎使用EVL。
mTORi作为转换药物
mTORi作为转换药物既可用于移植后早期(术后2-6个月），也可用于移植后晚期(术后6个月以后）。早期一般为主动转换，晚期一般为被动转换。
建议7.由于mTORi与CNI类药物和MPA类药物存在相互作用，在转换初期，应加强血药浓度监测。当mTORi与MPA合用时，感染、白细胞减少、贫血等不良反应更为常见。
建议8.对于BMI30kg/m2、糖尿病、近期内进行较大手术、移植肾功能恢复延迟(DGF)者，在保证切口愈合、GFR40ml/min等条件下，应至少在移植4-6个月以后再进行转换。
建议9.以下情况不宜在转换方案中应用mTORi：(l)尿蛋白mg/d；(2)移植术后3个月内发生急性排斥反应；(3)急性排斥反应的病理诊断为Banff2A；(4)难以纠正的血脂异常。
建议10.主动转换适用于预防CNI引起的肾损害、巨细胞病毒(CMV)/BK病毒感染高危受者、合并严重心血管疾病受者、肿瘤高危受者，对于免疫高危受者，建议联合使用CNI类药物。转换适合时机为切口愈合后、GFR40ml/min。
建议11.目前临床采用两联方案较少，mTORi早期转换方案应谨慎采用。
建议12.早期转换为SRL+MPA+GCCCNI慢撤除或直接撤除)方案是可行的，建议SRL浓度谷值控制在4-10μg/L。
建议13.慢撖除或直接撤除CNI而转换为EVL+MPA+GC的三联方案是可行的，建议EVL浓度谷值控制在5-10μg/L。
建议14.临床应谨慎采用四联免疫抑制方案，且在应用时需对CNI和MPA类药物进行相应减量，避免免疫抑制过度的情况发生。
建议15.被动转换指征为肌酐爬升、活检证实的慢性移植肾肾病(CAN)、CNI肾毒性损害、器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病（PTLD)、肿瘤、CMV/BK感染。慎用于免疫高危、尿蛋白mg/d、3个月内发生BPAR的受者。
建议16.目前晚期转换为mTORi为主的两联方案的应用较少，临床应慎重使用。
建议17.对于肾移植术后出现肿瘤、CAN的受者，可采用SRL+CNI+GC方案，建议SRL浓度谷值控制在4-8μg/L。
建议18.SRL+MPA+GC(CNI慢撤除或直接撤除）方案可以有效控制移植术后血肌酐升高等情况，建议将浓度谷值控制在4-10μg/L。
建议19.晚期转换为EVL三联方案可以采用EVL+MPA+GC或CNI+EVL+GC,但应用较少，临床应谨慎使用。
建议20.因临床应用证据较少，谨慎采用四联免疫抑制方案,且应用时需对CNI和MPA类药物进行相应减量，避免免疫抑制过度的情况发生。
mTORi的剂量推荐
EVL的常规给药方法为1.5mg，分2次使用，随后根据血药浓度进行剂量调整。SRL说明书中建议给药方法为负荷剂量6mg,维持剂量2mg/d，给予负荷剂量有利于快速(3-4d)达到稳定血药浓度，否则需要7-14d。
mTORi的不良反应
与CNI类药物相比，mTORi最大的优势是没有肾毒性和神经毒性。mTORi引起不良反应的原因或是由于免疫抑制作用(如机会性感染)，或是与药物的本身作用有关(如高血脂)，其中有些不良反应与药物剂量或浓度相关，如血脂异常、口腔溃疡、贫血、肺炎等。需要特别北京哪家医院治疗白癜风最好济南白癜风医院
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